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全民医保

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全民医保（英语：Universal healthcare/Universal health coverage/Universal coverage/Universal care）是一种为特定国家或地区，确保所有居民都能获得医疗卫生照护的系统。它的终极目标是为所有居民，或者针对那些缺乏经济能力者提供医疗卫生服务，改善民众的健康。[1]

全民医疗卫生并不意味着所有人及全部的病例都受到覆盖，而是所有人都可取得医疗卫生的服务。一些医疗系统由政府提供经费办理，而另外一些则是所有公民都被要求去购买私营医疗保险。全民医疗卫生可经过三个关键点来确定：覆盖哪些人、覆盖哪些服务、以及覆盖多少费用。[2] 世界卫生组织（简称为WHO）将它描述为一种公民可在不致引发财务困难的情况之下而获得的医疗卫生服务。[3]WHO秘书长把全民医疗卫生的覆盖描述为“公共卫生所提供的服务中，最强而有力的单一概念”，因为它统一所有的服务，并以一种全面，综合的方式去提供。[4] 全民医疗卫生的目标之一是建立一种保护系统，提供人们以平等的机会，让他们享有最高水准的医疗卫生服务。[5]

联合国提出的可持续发展目标之中，会员国们同意在2030年前达成全球均受到全民医疗卫生覆盖的目标。[6]

历史

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早在1883年，德国就根据《疾病保险法（Sickness Insurance Law）》向国民医疗保险制度迈进一步。工业生产单位被要求为低薪工人提供工伤和疾病保险，这个系统由雇员和雇主透过"疾病基金"共同管理，疾病资金是从工人的工资中扣缴，加上雇主的配合款所组成。这种社会医疗保险模式在1883年建立，是现代世界第一个全民医疗保险[7]，以当时普鲁士宰相（英语：Reichskanzler）俾斯麦来命名。其他国家很快开始仿效。在英国，《1911年国民保险法（英语：National Insurance Act 1911）》为受薪阶提供初级照护服务（但不包括专科或住院护理），覆盖大约全国三分之一的人口。俄罗斯帝国在1912年建立类似的体系，其他工业化国家也跟着仿效。到1930年代，几乎整个西欧和中欧国家都建有类似的系统。日本于1927年制定雇员医疗保险法，并在1935年和1940年之间做更进的进一步扩展。在1917年俄国革命之后，苏联于1920年建立完全是公立和中央集中管理的医疗体系。[8][9] 但这系统在当时没覆盖到农村居民，因此还不算是真正的全民系统。

从1939年到1941年，新西兰在透过一系列的步骤，把全民医疗卫生系统建立。[10][11]澳大利亚的昆士兰州于1940年代引进免费的公立医院系统。

第二次世界大战后，世界各地开始建立全民医疗卫生系统。1948年7月5日，英国设立国民保健署（简称为NHS）。北欧五国的瑞典（1955年）[12]、冰岛（1956年）、[13] 挪威（1956年）、[14]丹麦（1961年）、[15] 和芬兰（1964年）随后引进全民医疗卫生。[16] 然后，日本（1961年）引进，和加拿大的分阶段引进，首先从1962年的萨斯喀彻温省开始，然后是1968年至1972年间把加拿大所有其他地区纳入。[10][17] 苏联于1969年扩大全民医疗卫生，把农村居民加入。[10][18]意大利于1978年设立Servizio Sanitario Nazionale（国家卫生服务局）。澳大利亚的全民医疗保险始于Medibank系统的设立，而后建立澳洲医疗保险（英语：Medicare (Australia)）这个全民医疗卫生系统。

从1970年代到2000年代，南欧和西欧国家开始推动全民医疗卫生（其中大多数是在以前的医疗保险计划基础之上建立），以覆盖整体人口。例如，法国以其1928年的国家医疗保险系统为基础，随后立法，让越来越多比例的人口被保险所覆盖，直到2000年，所剩下没保险的1％人口也被纳入。[19][20] 此外，一些亚洲国家也引进全民医疗卫生系统，包括韩国（1989年）、新加坡（1993）、台湾（1995年）、以色列（1995年）、和泰国（2001年）。

苏联解体之后，俄罗斯保留之前的全民医疗卫生体系，并将之改革[21]，其他的前苏联国家，以及前东方集团国家也做同样的事。

1990年代以后，拉丁美洲、加勒比海地区、非洲、和亚太地区的许多国家，包括发展中国家，都采取措施把国内人口纳入全民医疗卫生的覆盖范围，其中包括拥有世界上最大的全民医疗卫生体系的中华人民共和国，[22] 和巴西的SUS（英文译名为：“Unified Health System”） [23]（覆盖率提高到人口的80％）。[24]印度引进一种由纳税人提供经费的地方分权式全民医疗卫生系统，这种系统把印度国内的死亡和营养不良的比率降低。[25]在2012年有一项研究，对前述地区中的国家在这方面的进展作审查，特别是针对其中的9个国家：加纳、卢旺达、尼日利亚、马利、肯亚、印度、印尼、菲律宾、和越南。[26][27]

经费筹措模式

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参见：健康经济学

在大多数国家，全民医疗卫生是透过混合型的方式来筹措经费。税收是经费的主要来源，但在许多国家/地区中，通常会加征特别税捐（向个人和/或雇主收取），或由个人对超出政府系统所涵盖的部分作支付（透过直接或附加保险）。几乎所有欧洲体系都是经由政府支付加上个人缴费的混合方式来筹集经费。[28]大多数全民医疗卫生系统的经费主要靠税收（英语：tax revenue）（如葡萄牙、[28] 西班牙、丹麦、和瑞典）。一些国家，例如德国、法国[29] 、和日本 [30]，采用一种多付款人的系统，医疗卫生由个人缴纳以及政府拨款来达成。但是，许多非公有资金来自受监管的非营利组织的疾病基金，这些基金的经费则来自雇主和雇员的缴款。这种缴费是强制性，依法需要缴纳。医疗卫生经费方面，也区分为城市性和全国性两种。例如，一种模式是大部分医疗卫生成本由城市当局负担，专科医疗卫生服务由较大型单位（例如城市合作委员会或者国家政府）提供，或者是由其负担经费，而药品的费用是由国家级机构来支付。来自哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院（英语：Columbia University Mailman School of Public Health）的健康经济学家 谢礼·格利德（英语：Sherry A. Glied），在她发表的一篇论文中说，全民医疗卫生体系会做温和的所得重新分配，累进式医疗卫生经费筹措对总体贫富差距的影响有限。[31]

强制性保险

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主条目：国家健康保险

通常需要经过立法，才能强制人民购买保险，但有时保险是由政府提供。有时，可在多个公共和私人基金中选择，取得标准服务（例如在德国），有时只有单一公共基金（例如在加拿大）。瑞士的医疗卫生（英语：Healthcare in Switzerland）是透过强制性保险达成。[32][33]

在一些由私营保险和全民医疗卫生同时并存的欧洲国家中，例如德国、比利时、和荷兰，会利用风险补偿池资金，把各疾病基金之间的逆向选择问题尽可能平衡。因此，投保人口主要是健康，较年轻的基金必须支付补偿金，而投保人口年龄较大，健康较弱的基金，将从补偿池获得补偿。这样，疾病基金之间会有费率价格竞争，把风险较高的投保者剔除对于基金并无任何好处，因为它们可透过风险调整后的论人计酬支付方式获得补偿。基金不得挑选和选择投保者，或者拒绝承保，它们必须专注在价格和服务上的竞争。在某些国家/地区，基本覆盖范围是由政府所设定，不得更改。[34]

爱尔兰曾经采用VHI（英语：Vhi Healthcare）保险公司的"社区评级"系统，实际上就是单一支付者医疗卫生系统（或称共同风险池系统）。政府随后开放市场，让其他保险公司参与和VHI竞争，但并未设置风险补偿金池。这种做法导致外国保险公司进入爱尔兰，并向拥有相对比较健康受保人的市场区块提供价格便宜得多的医疗保险，赚取利润，而VHI则蒙受失去市场的后果。爱尔兰政府后来重新导入社区评级，建立风险补偿金池，至少有一家主要的主要保险公司，譬如英国的BUPA（英语：BUPA）因此从爱尔兰市场退出。

在波兰，纵然人民已经购买医疗保险，仍必须向国家支付平均月薪资的一定百分比。[35]根据劳动契约工作的人按薪资的固定百分比支付，而自雇者则根据全国性固定费率支付。失业者由劳动部提供保险覆盖。

经济学家所提出的其他解决方案，包括有单一支付者系统或其他方式，以确保医疗保险能覆盖全民，例如要求全民购买保险，或者要求保险公司不得拒保，或是采取针对不同个人收取不同保费的做法。[36][37]

单一支付者系统

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主条目：单一支付者医疗卫生系统

单一支付者医疗卫生系统，由政府，而非私人保险公司支付所有医疗卫生费用。[38] 这种系统可与私营组织（如加拿大）签订医疗卫生服务合同，也可拥有和雇用医事人员（如同在采用《健康与社会护理法（英语：Health and Social Care Act 2012）》之前的英国）。因此，"单一支付者" 只说筹措经费的机制，指的是由单一政府机构，从单一基金提供经费去做的医疗卫生服务，并未指出医疗卫生服务提供的方式，或是医生为谁工作。虽然通常是国家拥有基金，但某些形式的单一支付者使用的是公私混合的做法。

经由税收筹措经费

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在透过税收筹措经费时，个人缴纳各种税收作为医疗卫生服务的财源。除非地方政府征收并保留税收收入，否则这些收入通常被汇整，用在全国人民身上。一些国家（尤其是英国、加拿大、爱尔兰、新西兰、意大利、西班牙、巴西、葡萄牙、和北欧五国）选择直接从税收中拨出经费到医疗系统。其他采用医疗保险制度的国家，可把收来的税金透过社会保障为那些无力支付的人，透过直接支付医疗费用，或者代他们支付保险费的方式，让他们获得保障。

社会医疗保险

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在社会医疗保险体系中，会利用强制的方式，把从工人、自雇人士、企业、和政府筹集而来的经费汇总到一个或多个风险资金池（英语：risk pool）中，作风险分摊之用。[39] 普鲁士的奥托·冯·俾斯麦于19世纪率先引入全民医疗卫生制度之后，这种社会医疗保险模式也被称为俾斯麦模式。[40] 这些基金通常与公家和私人机构签订合同，透过他们提供特定的福利计划。预防医学和公共卫生服务的成本，或由这些基金提供，也可由政府的卫生部单独承担。在社会医疗保险中，许多功能可由半国营或者是非政府的疾病基金执行，或者在少数情况下，可由私人医疗保险公司执行。社会医疗保险已在许多西欧国家中实施，并且逐渐的，在东欧以及以色列，和日本等越来越多的国家/地区实施。[41]

私营保险机构

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在私营医疗保险系统中，保费是直接从雇主、协会、个人、和家庭支付给保险公司，这些公司把风险分散到所有投保者汇总而成的基础里面。私营保险机构包括营利性的商业公司、非营利性公司、和社区医疗保险公司。一般而言，与强制性的社会医疗保险计划比较，加入私营保险机构的医疗保险属于自愿性。[42]

在一些实施全民保险的国家中，私营保险机构通常对某些会产生高昂费用的特殊身体状况不会承保，而国家医疗卫生系统则会提供这种保障。例如，BUPA是英国最大的私人医疗保险公司之一，即使在其覆盖范围最广的保单里面[43]，也有很长的一般除外不保项目清单，其中大多数则常规性的由英国保健署来承保。在美国，处理末期肾功能衰竭的透析治疗 [44] 通常由政府，而非由保险业支付。拥有联邦医疗保险中（优惠医疗保险（英语：Medicare Advantage））覆盖的人属于例外，患者透过额外自费支付给私营保险公司，透析费用由这些私营保险公司负担。但是，已经罹患末期肾功能衰竭的人，通常无法购买到这种优惠医疗保险。[45] 在荷兰，政府对主要保险业者立下业务竞争的规范（但受预算上限的限制），保险公司必须为所有投保人提供基本保障项目，但投保人可以选择加保由保险业者提供的补充保险计划。

印度经济计划委员会（英语：Planning Commission (India)）建议应该运用医疗保险的方式以实现全民医疗卫生保险覆盖的目的。[46]

社区型的医疗保险

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如果对金融风险的保护机制需求不大的话，则有一种特殊形式的私人医疗保险-社区型的医疗保险。特定社区中的个人付款到集体医疗基金，他们在需要医疗服务时由基金支付费用。对基金的缴款金额无需与风险有关联，通常在实施这类计划的社区中，社区当地人的参与程度很高。

实施与比较

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参见：拥有全民医疗卫生的国家列表（英语：List of countries with universal health care）、医疗系统和各国医疗系统（英语：Health care systems by country）
几个经合组织国家中每人平均医疗卫生费用支出，利用经过购买力平价指数调整过的美元来表达

全民医疗卫生体系，根据政府在提供护理和/或医疗保险方面的参与程度而有所不同。在某些国家/地区，例如加拿大、英国、西班牙、意大利、澳大利亚、和北欧五国，政府高度参与医疗卫生服务的启用，或者是执行，患者能接受治疗是因为有居住权，而不是因为买了保险。其他国家则具有更多元的执行方式，基于强制性医疗保险，保费则透过与薪资或收入相关的分担费率，由雇主和保险受益人共同负担。

有时，医疗保险基金是由保险费、雇员和/或雇主向受监管的疾病基金缴纳（与薪资相关）的强制性费用、以及政府税收的混合体。这些以保险做基础的系统，会透过相互或是政府医疗保险机构，付款给私营或公家的医疗机构，通常付款标准会有严格的管理机制。在一些国家，例如荷兰和瑞士，业务是透过私营，但经过严格监管的保险公司来执行，这些私营保险公司不得从强制性保险的项目中获利，但可依赖出售补充保险来赚钱。

全民医疗卫生是一个广泛的概念，有多种做法。这些计划的共同点是某种形式的政府参与，目的是尽量在最低的标准之下，获得最广泛的医疗卫生涵盖面。全民医疗卫生大多数是透过立法、设定法规、和征收税款来实施。立法和法规则指导该给谁服务，以及在什么基础上，提供什么样的照护。通常，所发生的一些费用由患者承担，但大部分费用是靠强制性的保费和税收来支付。有些系统是完全使用税收来支付费用，在另一些国家，税收被用于为非常贫困的人，或需要长期护理的人作支付。

提供全民医疗卫生的关键概念是对所有人口做医疗卫生的工作。这是一种针对提供给特定地理区域中具有共同需求（例如哮喘、安宁照护、紧急护理（英语：Urgent care center））的人口来组织医疗卫生的提供和分配资源（以及潜在的社会护理）的方法。这个系统关注的不是那些机构（如医院、初级照护、社区卫生等），而是关注整体上具有共同点的人群，包括当前正在接受治疗的人，以及尚未接受治疗，但应该接受治疗的人（即存在健康不平等的地方，请参考医疗保健公平性（英语：health equity））。这种做法可促进整合性的医疗卫生（英语：integrated care）的发展，以及更有效地利用资源。[47]

英国国家审计署（英语：National Audit Office (United Kingdom)）在2003年发布一项国际比较报告，对10个发达国家中不同的10个医疗卫生系统的相对成本和主要医疗卫生结果作比较（其中有9个全民系统与1个非全民系统（指美国））。[48] WHO在2004年发表对16个国家和地区的更广泛的比较，每个国家都有全民医疗卫生。[49] 在某些情况下，政府的参与包括直接管理医疗卫生系统，但是许多国家使用的是公私合营的混合系统。

参见

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